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["Formulaire frais médicaux"]
["Merci de remplir ce court formulaire et de l'enregistrer avec vos documents. \nInscrire seulement la portion de frais qui n'a pas été remboursé par votre assurance ou par la RAMQ.\nVeuillez indiqué les totaux pour l'année par fournisseur. \n\nVous n'avez donc pas à déposer des factures, uniquement les montants globaux pour chaque catégorie. \nNous recommandons fortement de conserver les factures dans vos dossiers. Elles pourraient être nécessaires en cas de vérification future par le gouvernement.\n\n**Les frais de massothérapie et de kinésiologie ne sont pas admissibles. "]
["Nom du fournisseur \n(groupez les totaux par fournisseur pour l'année)","Catégorie ","Vous-même","Conjoint/conjointe","Enfant 1 (spécifiez)","Enfant 2 (spécifiez)","Enfant 3 (spécifiez)"]
["exemple : Fournisseur ABC (totaux pour l'année pour ce fournisseur)","Physiothérapie",1500.0,0.0,200.0,0.0]
["exemple : Pharmacie Jean Coutu","Médicaments ",100.0]